Rannsóknarnefnd samgönguslysa segir í nýlegri skýrslu að það sé ekki mögulegt fyrir nefndina að skera úr um hvers vegna erlendur ferðamaður missti meðvitund við köfun í Silfru á Þingvöllum, í ágúst 2024. Segir nefndin helstu ástæðurnar fyrir því einfaldlega vera þá að starfsmenn hennar fréttu fyrst af þessu atviki í fjölmiðlum og að lögreglan hafi seint og um síðir orðið við beiðnum nefndarinnar um upplýsingar um slysið.
Um var að ræða mann á sjötugsaldri sem var í hópköfun. Lögregla og bráðaliðar voru kallaðir á vettvang. Nefndinni var hins vegar hvorki tilkynnt um slysið af lögreglu né viðkomandi köfunarfyrirtæki sem stóð fyrir ferðinni. Eftir að hafa séð fréttir af slysinu í fjölmiðlum óskaði nefndin eftir upplýsingum frá lögreglu en 16 dagar liðu áður en orðið var við þeirri beiðni. Í kjölfarið hóf nefndin rannsókn á slysinu og fékk köfunarbúnað ferðamannsins, sem lifði slysið af, en þá var hann farinn af landi brott. Búnaðurinn reyndist virka eðlilega.
Maðurinn var ásamt tveimur öðrum mönnum, sem hann þekkti ekki, í köfun en hópinn leiddi leiðsögukafari á vegum viðkomandi fyrirtækis.
Annar kafari, sá elsti í hópnum sem var á áttræðisaldri, átti í basli í köfuninni og miðað við skýrsluna voru leiðsögukafarinn og annar í hópnum, sem var á miðjum aldri, nokkuð uppteknir við að aðstoða aldursforsetann. Skyndilega tók miðaldra kafarinn eftir að kafarinn sem var á sjötugsaldri lá meðvitundarlaus á botni Silfru og lét leiðsögukafarann strax vita.
Leiðsögukafarinn náði í hinn meðvitundarlausa kafara og kom honum þegar í stað upp á yfirborðið. Aðrir viðstaddir, sem tilheyrðu ekki umræddum hópi, komu til aðstoðar.
Meðvitund
Þegar aldursforsetinn og miðaldra kafarinn komust upp á land hafði leiðsögukafarinn náð að koma hinum meðvitundarlausa kafara aftur til meðvitundar.
Hann var síðan fluttur með þyrlu á sjúkrahús í Reykjavík en var útskrifaður eftir nokkra daga og fór þá af landi brott.
Allir þrír kafararnir, sem keypt höfðu sér ferð frá fyrirtækinu, voru með gild köfunarskírteini sem og leiðsögukafarinn. Maðurinn sem missti meðvitund og aldursforsetinn í hópnum gátu báðir uppfyllt kröfur fyrirtækisins um að fólk yfir 60 ára aldri yrði að skila inn heilsufarsyfirlýsingum og læknisvottorði til að geta fengið aðgang að köfunarferðum í Silfru.
Minnir nefndin á að samkvæmt reglugerð teljist leiðsögukafarar til atvinnukafara og þeir eigi að halda köfunardagbók þar sem skrá eigi meðal annars slys og óhöpp. Köfunardagbækur eigi síðan að varðveita í fimm ár eftir síðustu færslu í hana.
Í skýrslunni segir að falast hafi verið eftir slíkri dagbók frá fyrirtækinu, með tækniupplýsingum um þessa tilteknu köfun, en að svarið var að það væri ekki hægt þar sem slíkar upplýsingar væru ekki fyrir hendi hjá fyrirtækinu.
Engin niðurstaða
Rannsóknarnefnd samgönguslysa segir í sinni niðurstöðu að ekki hafi reynst unnt að rannsaka hvers vegna umræddur kafari missti meðvitund.
Óskað hafi verið eftir upplýsingum frá lögreglu degi eftir slysið, eftir að fréttir birtust um það í fjölmiðlum. Erfiðlega hafi gengið að fá þessar upplýsingar, þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir nefndarinnar og hafi því ekki verið sinnt fyrr en 16 dögum eftir slysið. Þá hafi kafarinn sem missti meðvitund verið farinn af landi brott.
Nefndin segir það sitt mat að þau gögn sem bárust frá lögreglu hafi ekki verið nægilega tæmandi til að framkvæma ítarlega rannsókn á slysinu, sérstaklega hvað varðar tækniupplýsingar um köfunina svo sem á hvaða dýpi kafarinn kafaði og þann tíma sem hann var á botninum.
Slysið hafi verið tilkynnt af köfunarfyrirtækinu til lögreglu, Samgöngustofu, Ferðamálastofu, tryggingarfélags köfunarfyrirtækisins og Sjúkratrygginga Íslands. Einnig hafi köfunarfyrirtækið verið í samskiptum við Þjóðgarðinn á Þingvöllum um gang mála. Köfunarfyrirtækið hafi hins vegar ekki tilkynnt köfunarslysið til Rannsóknarnefndar samgönguslysa, enda hafi því ekki verið skylt að gera það.
Lögreglu í viðkomandi umdæmi beri að annast rannsókn á orsökum köfunarslysa. Í 16. grein laga um köfun komi einnig fram að Rannsóknarnefnd samgönguslysa skuli annast rannsókn í kjölfar köfunarslysa, án þess að það sé skýrt nánar.
Nefndin segir enn fremur að þess að rannsókn hennar á köfunarslysum geti orðið markverð, sé nauðsynlegt að nefndin sinni vettvangsrannsókn, þar sem fram fari upplýsingaöflun og öflun rannsóknargagna, til samræmis við rannsóknir á samgönguslysum.
Til að svo geti orðið sé nauðsynlegt að nefndinni berist tilkynningar um köfunarslys án tafar. Ekki sé kveðið á um í lögum um köfun hvernig tilkynningarskyldu eða upplýsingagjöf til nefndarinnar af hálfu lögreglu eða annarra, vegna köfunarslysa, skuli háttað. Verklag um tilkynningarskyldu og upplýsingagjöf til nefndarinnar vanti í lögin. Hafi það hindrað upplýsingaöflun og rannsókn á slysinu og því ekki verið mögulegt fyrir nefndina að framkvæma fullnægjandi rannsókn.
Nefndin gat því ekki skorið úr um hvers vegna maðurinn missti meðvitund við köfunina en beinir því til innviðaráðuneytisins að það innleiði tilkynningarskyldu til nefndarinnar vegna köfunarslysa. Er því einnig beint til köfunarfyrirtækisins að fara eftir ákvæðum í reglugerð um köfun sem lúta að skyldu til að halda köfunardagbækur.
