Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur ógilt þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að synja manni um bætur úr sjúklingatryggingu. Maðurinn varð fyrir því árið 2019 að bein brotnaði í fæti hans og hefur hann glímt við afleiðingar þess síðan. Nefndin segir ljóst að maðurinn hafi upphaflega hlotið ófullnægjandi meðferð hjá lækni við brotinu og því sé ekki annað í stöðunni en að ógilda ákvörðunina og leggja fyrir Sjúkratryggingar að taka málið fyrir að nýju.
Maðurinn leitaði upphaflega til læknis í ágúst 2019. Hann fór fram á bætur í mars 2020 en umsókninni var synjað í ágúst 2024. Meðferð málsins virðist því hafa tekið fjögur og hálft ár hjá Sjúkratryggingum en maðurinn kærði ákvörðunina til nefndarinnar í nóvember 2024.
Málavextir eru raktir all ítarlega í úrskurði nefndarinnar. Maðurinn varð fyrir vinnuslysi í ágúst 2019. Var hann að vinna við rafvirkjun við nýbyggingu þegar hann gekk yfir valta pallettu sem hafði legið yfir skurði og missteig sig á vinstri fæti. Hann leitaði strax á heilbrigðisstofnun en nafn hennar hefur verið afmáð úr úrskurðinum. Maðurinn fann til í vinstri fætinum og í ljós kom að hann hefði hlotið brot á nærenda fimmta geislungabeins. Var fóturinn settur í gifs sem maðurinn átti að hafa á fætinum í átta vikur.
Í september 2019 sneri maðurinn sér aftur til viðkomandi stofnunar þar sem gifsið var farið að losna og hann fékk svokallaða L-spelku í staðinn. Í upphafi október fór hann í endurmat. Gifsið var þá fjarlægt og hann sendur í röntgen-myndatöku. Sagði maðurinn að hann hefði fengið þær upplýsingar frá lækni stofnunarinnar að brotið væri að fullu gróið og hann ætti að fara í sjúkraþjálfun. Hann kannaðist ekki við að hafa fengið þær ráðleggingar að setja álag varlega á fótinn.
Í kæru sinni sagðist maðurinn enn í dag hafa mikla verki í vinstri fætinum án nokkurrar hreyfingar eða notkunar á honum. Hann væri með stanslausa verki dag og nótt. Hann ætti einnig í erfiðleikum með svefn vegna verkjanna og andleg líðan hans hafi verið mjög slæm.
Í kæru sinni sagði hann einnig að Sjúkratryggingar Íslands hafi haldið því ranglega fram að hann hafi fengið upplýsingar um að brotið væri ekki gróið og hafi verið ráðlagt að setja álag varlega á fótinn. Hann hafi þvert á móti fengið þær upplýsingar að brotið væri að fullu gróið sem hafi leitt til þess að hann hafi hegðað sér samkvæmt því og hafið fulla endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara. Afleiðing þessarar ráðgjafar hafi leitt til aukinna sprungna í beini vinstri fótarins sem hann glími við í dag. Vildi maðurinn einnig meina að með réttu hafi átt að taka aðra röntgen-mynd af fætinum sjö til tíu dögum eftir fyrstu komu hans á heilbrigðisstofnunina.
Í andsvörum Sjúkratrygginga kom meðal annars fram að staðið hefði verið rétt að meðferð mannsins þó að taka hefði átt röntgen-mynd af fætinum sjö til tíu dögum eftir fyrstu komu mannsins á stofnunina.
Vildu Sjúkratryggingar þó meina að það hefði ekki breytt meðferðinni þar sem brotahlutar hafi setið óbreyttir og jafnvel betur við röntgenmyndatöku í október 2019. Þá hafi brotið verið gróið þegar röntgenmyndir hafi verið teknar um miðjan nóvember 2019. Meðferðin hafi ekki verið samkvæmt ráðleggingum bæklunarlækna á Landspítalanum en þrátt fyrir það hafi gróandi í brotinu verið eðlilegur.
Manninum hafi enn fremur verið ráðlagt að stíga varlega í fótinn. Þó að vantað hafi upp á meðferð hans með því að sleppa áðurnefndri myndatöku þá hafi brotið gróið og því megi ekki rekja þá verki sem hann glími við til meðferðarinnar. Því hafi ekki verið heimilt að greiða honum bætur úr sjúklingatryggingu.
Í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála er vitnað all ítarlega í greinargerð yfirlæknis bráðamóttöku viðkomandi stofnunar.
Í greinargerðinni kemur fram að bæklunarlæknar Landspítalans hafi veitt þá ráðgjöf að tekin skyldi önnur röngtenmynd sjö til tíu dögum eftir fyrstu komu. Sú ráðgjöf hafi ekki skilað sér að fullu til lækna á stofnuninni sem sé miður en hafi þó ekki breytt miklu um útkomuna.
Í greinargerðinni segir einnig að þegar maðurinn kom í endurmatið í byrjun október hafi verið lagt upp með að í þeirri komu yrði gert klínískt mat á ástandi fótarins og brotsins. Í nótu læknis sem var þá á vakt á bráðamóttökunni sé hins vegar ekkert minnst á neina skoðun og klínískt mat sem sé mjög miður og því hafi ekki verið fylgt eftir ráðleggingum lækna bæklunardeildar Landspítalans. Í greinargerðinni segir einnig að slíkt mat hafi mögulega verið framkvæmt en þar sem það sé ekki skráð í nótuna verði að líta svo á að það hafi ekki verið gert.
Úrskurðarnefnd velferðarmála segir þennan skort á klínísku mati vera lykilatriði í málinu. Klínísk skoðun og mat á ástandi mannsins hafi verið nauðsynlegur grunnur fyrir frekari ráðgjöf honum til handar. Þar sem í gögnum málsins sé ekki nein staðfesting um slíka skoðun verði að líta svo á að meðferð mannsins hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu á viðkomandi sviði. Að mati nefndarinnar séu því meiri líkur en minni á því að þau einkenni sem maðurinn glími við megi rekja til meðferðarinnar en ekki áverkans eins og Sjúkratryggingar Íslands héldu fram.
Ákvörðunin um að neita manninum um bætur úr sjúklingatryggingu var því úrskurðuð ógild og lagt fyrir Sjúkratryggingar að taka málið til meðferðar að nýju.
