Slysið varð þegar Volkswagen Caddy-sendibifreið var ekið af stað á gatnamótum til vinstri frá Vonarstræti inn á Lækjargötu. Í Lækjargötu var strætisvagn á hægri akrein að taka hægri beygju inn í Vonarstræti.
Vinstra megin við strætisvagninn og samhliða honum var Manitou-skotbómuvinnuvél, með áföstum lyftaragöfflum, ekið beint áfram. Var sendibifreiðinni ekið þvert í veg fyrir vinnuvélina með þeim afleiðingum að lyftaragafflarnir gengu inn í farþegarými sendibifreiðarinnar. Ökumaður sendibifreiðarinnar, Marek Dementiuk, lést á slysstað.
Í skýrslu nefndarinnar er þess einnig getið að slævandi lyf í læknanlegum skammti hafi greinst í blóði ökumanns vinnuvélarinnar.
Eftirlitsmyndavél var staðsett beint fyrir ofan slysstað og á upptöku úr henni má sjá aðdraganda slyssins. Þar sést strætisvagninn á hægri akrein Lækjargötu til suðvesturs beygja til hægri inn Vonarstræti og kemur fram í skýrslunni að útsýni úr sendibifreiðinni gagnvart umferð vinstri akreinar í Lækjargötu til suðvesturs hafi verið skert vegna strætisvagnsins.
„Vegna staðsetningar vinnuvélarinnar var útsýn úr henni að Vonarstræti sennilega einnig skert vegna strætisvagnsins. Þá var skotbóma vinnuvélarinnar staðsett hægra megin við ökumannshús og takmarkaði því jafnframt útsýn ökumanns að Vonarstræti,“ segir í skýrslunni.
Þá sést í upptöku úr eftirlitsmyndavélinni þegar afturhjól vinnuvélarinnar skilja eftir sig dragför á malbikinu þegar árekstur hefst. Einnig sást að gafflarnir framan á bómunni voru nánast láréttir um einni sekúndu fyrir slysið. Þá sést að þeir byrja að lyftast að framan rétt fyrir slysið og lyftast áfram í slysinu eftir að vinnuvélin byrjar að rekast á sendibifreiðina. Var hæð gafflanna eftir slysið um 0,6 metrar frá jörðu næst vinnuvélinni og hölluðu þeir upp.
Ályktar rannsóknarnefndin að stýripinna vinnuvélarinnar hafi verið ýtt til vinstri og aftur rétt fyrir slysið með þeim afleiðingum að við áreksturinn voru fremsti hluti gafflanna og bóman á uppleið.
„Sennilegt er að hreyfingar á stýripinna tengist viðbrögðum ökumanns við yfirvofandi hættu rétt fyrir slysið.“
Í niðurstöðu nefndarinnar kemur fram að meginorsök slyssins séu akstur undir áhrifum fíkniefnis. „Ökumaður sendibifreiðarinnar var óhæfur til aksturs sökum áhrifa örvandi fíkniefnis,“ segir í skýrslunni.
Aðrar orsakir slyssins, samkvæmt niðurstöðu nefndarinnar, eru þær að ökumaður sendibifreiðarinnar virti ekki biðskyldu og ók í veg fyrir vinnuvélina, en biðskylda er fyrir umferð af Vonarstræti inn á Lækjargötu.
Þá er það nefnt sem önnur orsök að gafflar vinnuvélarinnar lyftust upp að framan rétt fyrir slysið. „Nefndin ályktar að ökumaðurinn hafi óafvitandi ýtt til stýripinna bómunnar, með þeim afleiðingum að gafflarnir lyftust upp fyrir og í árekstrinum.“
Eins er tekið fram að vinnuvélin hafi ekki verið skráð í ökutækjaskrá, en óheimilt er að aka óskráðum vinnuvélum án skráningarmerkja í almennri umferð. Vinnuvélin átti því ekki að vera í akstri í almennri umferð heldur flutt á milli vinnustaða með öðrum hætti.
Loks er það nefnt sem önnur orsök að ökumaður vinnuvélarinnar hafi greinst með slævandi lyf í blóði í lækningalegum skammti. „Tekið er fram í leiðbeiningum lyfsins að ekki megi aka ökutæki meðan lyfið er tekið þar sem að það getur skert athygli og viðbragðsflýti og þar með aksturshæfni.“
Í tillögum í öryggisátt beinir rannsóknarnefndin þeirri tillögu eiganda/umráðamanns vinnuvélarinnar að tryggja að allar skráningarskyldar vinnuvélar hans, sem eru í akstri á opinberum vegum, séu rétt skráðar. Þá beinir nefndin þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á gatnamótum Vonarstrætis og Lækjargötu. Þar sé talsverð umferð og aðstæður þröngar fyrir ökumenn stórra ökutækja að taka hægri beygju á umræddum gatnamótum.
Loks beinir nefndin þeirri tillögu til Vinnueftirlitsins og Samgöngustofu að yfirfara verklag um skoðanir og skráningar á vinnuvélum sem eru notaðar í almennri umferð.
