Úsrkurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga að synja umsókn konu, sem þurfti að gangast undir dýrar og umfangsmiklar tannviðgerðir vegna krabbameinsmeðferðar, um að fá þann hluta tannlæknakostnaðar endurgreiddan sem konan hefur ekki fengið nú þegar.
Upphaflega var umsókn konunnar um þátttöku Sjúkratrygginga í tannlæknakostnaðinum alfarið hafnað á þeim grundvelli að konan ætti ekki í alverlegum vanda með tennur sínar vegna afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Konan kærði þá ákvörðun til nefndarinnar en þá endurskoðuðu Sjúkratryggingar ákvörðunina og samþykkt var að taka þátt í kostnaði vegna skoðunar, myndatöku, viðgerðar, rótarfyllingar og úrdráttar einnar tannar en synjað var um greiðsluþátttöku vegna smíði krónu og brúar.
Konan fór hins vegar fram á að Sjúkratryggingar tækju fullan þátt í kostnaðinum. Því var synjað og konan kærði þá ákvörðun.
Konan greindist með brjóstakrabbamein og þurfti að gangast undir brjóstnám og í kjölfarið lyfja- og geislameðferð. Í kjölfar meðferðarinnar greindist konan með beinþynningu eins og algengt mun vera hjá fólki sem gengur í gegnum krabbameinsmeðferð.
Hluti af lyfjameðferð konunnar voru sprautur með lyfi sem inniheldur svokallaða zoledronsýru. Ein af aukaverkunum lyfsins geta verið drep í kjálkabeini með tilheyrandi skemmdum á tönnum. Tafir urðu á lyfjameðferðinni eftir að beiðni um hana hafði misfarist.
Skoðun á tannheilsu konunnar leiddi í ljós að nauðsynlegt væri að fara í ákveðnar tannviðgerðir áður en hægt væri að samþykkja fyrirhugaða lyfjameðferð. Í kæru konunnar segir að eftir þær aðgerðir sem hafi þurft að fara í, nánar tiltekið rótarfyllingu og krónu á tönn og hins vegar tanndrátt og gerð brúar hafi tannlæknir staðfest að konan mætti hefja meðferð við beinþynningu með zoledronsýru. Sú meðferð hafi byrjað í sama mánuði. Kostnaður vegna allra tannviðgerða sem hún gekkst undir og rótarfyllingu hafi verið 549.600 krónur.
Fór konan fram á endurgreiðslu á þessum kostnaði með vísan til þess að þessar tannviðgerðir væru afleiðing af krabbameinsmeðferðinni sem hafi þurft að meðhöndla með lyfinu sem inniheldur zoledronsýru, sem eins og áður segir getur verið mjög skaðlegt fyrir tennur. Þessar tannviðgerðir hafi verið bráðnauðsynlegar til að fyrirbyggja skemmdir á tönnunum vegna inntöku lyfsins sem á hinn bóginn konan hafi orðið að taka vegna krabbameinsins. Sagði konan að um væri að ræða tannlækningar vegna alvarlegs sjúkdóms og því hefðu Sjúkratryggingar heimild samkvæmt reglugerð til að taka þátt í kostnaðinum. Vísaði konan til gagna málsins þar sem kom fram að sérfræðingur á sviði forvarna- og tannsjúkdómafræða hafi sagt smíði brúar og krónu hafa verið nauðsynlega til að koma í veg fyrir alverlegar skemmdir á tönnunum.
Þegar Sjúkratryggingar samþykktu loks að taka þátt í hluta kostnaðarins lækkaði kostnaður konunnar niður í 398.206 krónur. Eftir sem áður neitaði stofnunin að greiða fyrir smíði krónu og brúar á þeim grundvelli að slíkt hafi ekki verið nauðsynlegt fyrir konuna sem andmælti því harðlega.
Sjúkratryggingar vísuðu í reglugerðir um endurgreiðslur á tannlæknakostnaði til meðal annars krabbameinssjúklinga og sögðu að konunni hefði ekki stafað nein hætta af því að fá ekki gerða krónu eða brú vegna vöntunar á einni tönn eins og um var að ræða í hennar tilfelli. Þar með ætti hún ekki rétt á kostnaðarþátttöku stofnunarinnar vegna þessa.
Í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála er sjúkrasögu konunnar líst nokkuð ítarlega. Nefndin segir í niðurstöðu sinni að gögn málsins sýni fram á að gerðin á krónunni og brúnni hafi ekki verið nauðsynleg til að koma í veg fyrir alvarlegar sýkingar í tönnum vegna krabbameinsmeðferðarinnar. Nefndin vísaði til þess eins og Sjúkratryggingar að konan, sem lífeyrisþegi, hefði þegar fengið 60.000 króna styrk vegna gerðar krónunnar eins og hún ætti rétt á.
Nefndin staðfesti því ákvörðun Sjúkratrygginga um að neita því að taka þátt í þeim hluta tannlæknakostnaðarins, sem tilkominn var vegna krabbameinsmeðferðarinnar, sem sneri að gerð krónu og brúar.
Konan situr því uppi með rétt rúmlega 400.000 króna kostnað.
