Eftirlitsdeild Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) hefur gert alvarlegar athugasemdir við þúsundir reikninga frá SÁÁ og hafa krafist endurgreiðslu á 174 milljónum sem SÁÁ hafi ranglega fengið greiddar. Mikið hefur verið fjallað um málið undanfarna daga og er málið nú inn á borði hjá Landlækni, Persónuvernd sem og Héraðssaksóknara. 

En um hvað snýst þetta allt? 

SÍ halda því fram að SÁÁ hafi fengið á annað hundrað milljónir frá Sjúkratryggingum, án þess að hafa átt rétt á því. Meðal annars út af göngudeild sem var lokað án þess að það hafi þurft, út af ungmennadeild sem hafi ekki verið nýtt nægjanlega og svo út af reikningum fyrir svokölluð ráðgjafaviðtöl sem hafi í reynd aldrei farið fram.

SÁÁ hafa hins vegar neitað sök í málinu og telja það allt byggt á misskilningi.

Meintir tilhæfulausir reikningar

Meðal þess sem um ræðir í málinu eru reikningar sem SÁÁ sendi SÍ út af ráðgjafaviðtölum og líklega er þetta sá liður málsins sem hefur vakið mesta eftirtekt.

Samkvæmt samningi samtakanna við SÍ eru gerð ákveðin skilyrði um slík viðtöl, meðal annars um lengd og hversu mörg slík geti farið fram á tilteknu tímabili við hvern skjólstæðing.

Hafi SÁÁ engu að síður sent reikninga fyrir viðtöl sem ekki uppfylltu þessi skilyrði. Viðtölin hafi í mörgum tilvikum verið stutt símtöl sem voru hringd án þess að skjólstæðingar óskuðu þeirra og ekki í samræmi við reglur.

SÁÁ hafa bent á að viðtölin hafi farið fram með óhefðbundnum hætti vegna faraldurs COVID og því hafi verið um fjarviðtöl að ræða, en slík væru nauðsynleg til að viðhalda meðferðarsambandi við skjólstæðinga og til að tryggja að SÁÁ gæti gegnt sínu hlutverki.

Hins vegar greinir SÍ og SÁÁ á um hvort að almennt hafi verið heimild til að veita ráðgjafaviðtöl í gegnum fjarþjónustu, en SÍ halda því fram að jafnvel þó slík heimild hefði verið til staðar þá hafi þurft að semja sérstaklega við SÍ um þá þjónustu og hún hafi þurft að uppfylla skilyrði um fjarheilbrigðisþjónustu, svo sem með notkun á réttum búnaði, með innskráningu notenda og svo framvegis. Það hafi ekki verið gert.

Ráðgjafaviðtölin umdeildu

Í bréfi SÍ til SÁÁ frá því í desember, sem Stundin hefur fjallað um, má finna ýmsar alvarlegar athugasemdir sem eru gerðar við ráðgjafaviðtöl sem rukkað var fyrir á tilteknu tímabili. Dæmi um þær eru eftirfarandi:

• Frá göngudeild SÁÁ á Akureyri hafi SÍ fengið 360 reikninga vegna ráðgjafaviðtala bara í nóvember 2020. En slíkt væri langt umfram eðlilegan mánaðarfjölda. Til samanburðar var nefnt að árið 2019 komu að meðaltali 20 einstaklingar á göngudeildina á Akureyri í öll úrræði. Jafnvel ef mætingar í hóptíma væru teknar með þá næði talan samt ekki yfir 100 á mánuði svo 360 ráðgjafaviðtöl væri fráleit tala.
• SÍ hringdi í úrtak einstaklinga sem höfðu þegið ráðgjafaviðtal samkvæmt þeim reikningum sem SÁÁ hafði sent. Þar kom í ljós að um var að ræða „stutt, óumbeðin símtöl sem ekki voru tímasett fyrir fram. Þá könnuðust sumir af þeim sem hringt var í og sagðir voru hafa fengið mikinn fjölda viðtala ekki við það magn og í undantekningartilfellum greiddu sjúklingar fyrir þjónustuna.“
• Fjöldi ráðgjafa hafi hringt í sjúklinga eftir úthringilistum. Síðar hafi fjórir ráðgjafar fært nótur um símtölin í sjúkraskrá. Þetta sé ekki í samræmi við lög um sjúkraskrár og þarna hafi ráðgjafar SÁÁ fært verk annarra starfsmanna í sjúkraskrá sem sín eigin.
• Meðal þeirra sem hringdu símtölin voru ráðgjafanemar sem sé ekki í samræmi við lög.
• Í fyrstu frétt Stundarinnar um málið kemur einnig fram að í bréfi eftirlitsnefndar SÍ til SÁÁ frá því í maí á síðasta ari hafi komið fram að einn ráðgjafi haft átt að taka 20 ráðgjafaviðtöl á einum degi, en samkvæmt reglum eigi slíkt viðtal að vera 60 mínútur að lengd. En eftir því sem DV kemst næst mun hefðbundinn vinnudagur aðeins vera um 8 klukkustundir.
• Eins hafi verið dæmi um að ráðgjafi tæki slíkt viðtöl á 15 mínútna fresti.
• Dæmi hafi verið um að einn skjólstæðingur hafi átt að hafa verið í ráðgjafaviðtali við tvo mismunandi ráðgjafa á sama degi en á sitthvorri göngudeildinni. Annað viðtalið hafi verið bókað 15:23 en hitt 15:22.
• Með útgáfu reikninga til SÍ hafi verið gefið til kynna að skjólstæðingar hafi greitt fyrir viðtölin. Það hafi hins vegar ekki verið gert í flestum tilvikum.
• Oft hafi bara verið um að ræða símtal til að tilkynna um áframhaldandi lokun göngudeildar.

SÍ krefst endurgreiðslu á rúmlega 36 milljónum vegna 3.801 viðtals.

Ungmennadeild og göngudeild

Fyrir utan viðtölin umdeildu varðar málið einnig göngudeild SÁÁ annars vegar og ungmennadeildina á Vogi hins vegar.

Göngudeildum hafi verið lokað frá 5. október árið 2020 og út árið vegna sóttvarna. Hins vegar telur SÍ að það hafi ekkert tilefni verið fyrir þá lokun en heilbrigðisþjónusta hafi á þeim tíma verið heimil án takmarkana og til samanburðar hafi göngudeild fíknimeðferðar á Landspítala verið opin á þessu tímabili. SÍ krefst því endurgreiðslu á fastagjaldi fyrir þessa 3 mánuði eða tæplega 30 milljónir.

Svo er það ungmennadeildin.

SÁÁ hafi fengið tæpar 150 milljónir árið 2020 vegna legudeildar ungmenna. Hafi þar verið miðað við að svokallaðir legudagar yrðu 2050. Í reynd hafi þeir verið 860. Fyrir þetta krefst SÍ endurgreiðslu á 108 milljónum.

SÁÁ hafa bent á að mál ungmennadeildarinnar byggist á ólíkum skilningi SÁÁ og SÍ á hvaða aldursbili deildin eigi að þjóna. SÍ tali um 18-20 ára á meðan SÁÁ miði við 18-25 ára.

Og hvað segja SÁÁ?

SÁÁ hafa mótmælt ásökunum SÍ og segjast ekkert hafa að fela. Samtökin telja að málið byggi á misskilningi og eru bæði stjórnendur og starfsmenn miður sín yfir málinu.

Ráðgjafaviðtölin umdeildu hafi verið fjarþjónusta við skjólstæðinga sem kom í stað hefðbundinna ráðgjafaviðtala og hóptíma. Slíkt hafi verið nauðsynlegt til að halda úti þjónustu samtakanna. Embætti landlæknis hafi staðfest að samtökin uppfylltu lágmarkskröfu um að reka fjarheilbrigðisþjónustu í gegnum viðurkennt kerfi.

Taldi SÁÁ að þar með væri ljóst að samtökin gætu haldið slíkri þjónustu úti þar sem samningur samtakanna við SÍ tók ekki fram að þjónusta yrði að vera veitt á staðnum.

Einar Hermansson, formaður SÁÁ,  sendi tilkynningu fyrir hönd framkvæmdastjórnar samtakanna á fjölmiðla í dag. Þar kemur fram að faraldur COVID-19 hafi haft áhrif hjá SÁÁ eins og annars staðar í samfélaginu og hafi samtökin þurft að finna út hvernig þau gætu veitt þjónustu sína áfram við þessar aðstæður. Framkvæmdastjórn sé slegin yfir málinu og harmi þann farveg sem það er komið í. SÁÁ hafi reynt að útskýra fyrir SÍ hvernig verklagi var háttað en ekki hafi verið tekið mark á þeim útskýringum.

Starfsmenn SÁÁ hafa líka sent frá sér yfirlýsingu þar sem ásökununum er harðlega mótmælt. Þar er tekið fram að umrædd símtöl í skjólstæðinga hafi verið til að veita upplýsingar, ráðgjöf og stuðning og sú vinna hafi verið unnin af heilindum og í góðri trú, en nú sé verið að gera þau tortryggileg og jafnvel saknæm.

Starfsmenn hafi heldur ekki geta grætt á því persónulega, né SÁÁ, að fá ranglega greitt frá SÍ fyrir þessi símtöl.

„Er með þeirri málsmeðferð SÍ gróflega vegið að starfsheiðri, trúverðugleika og trausti starfsmanna og starfsemi SÁÁ. Áfengis – og vímuefnaráðgjafar, og allir starfsmenn SÁÁ, munu nú sem áður setja hagsmuni skjólstæðinga sinna í fyrsta sæti og kappkosta að veita áfram bestu mögulegu þjónustu á krefjandi tímum heimsfaraldurs.“

Hvað nú?

Ljóst er að alvarlegustu ávirðingarnar SÍ varða meinta tilhæfulausa reikninga. Það sem virðist hafa átt sér þar stað er að við veitingu á fjarþjónustu – sem deilt er um hvort hafi verið heimil samkvæmt samningi SÁÁ og SÍ – hafi slík þjónusta í flestum tilvikum verið rukkuð til Sjúkratrygginga sem ráðgjafaviðtöl.

Virðist af svörum SÁÁ opinberlega undanfarna daga mega ráða að samtökin hafi í góðri trú veitt svokallaða fjarþjónustu við skjólstæðinga í COVID-ástandinu en skráð hana sem ráðgjafaviðtöl sem hafi þá orðið til þess að SÍ fengu rukkun á þeim grundvelli. SÍ telja þó að slík rukkun hafi ekki verið forsvaranleg þar sem fjarþjónustan og form þeirrar þjónustu sem með henni var veitt geti ekki talist ráðgjafaviðtal eins það er skilgreint í þjónustusamningi.

Ljóst er að stjórnendur og starfsmenn SÁÁ eru í sárum vegna ásakananna, en þó er ljóst að málið hefur verið lengi í vinnslu, en það kom fyrst upp í febrúar á síðasta ári. Einar Hermannsson greindi frá því í fjölmiðlum í nóvember síðast liðnum að unnið væri að því að ná samningum við SÍ um fjarþjónustu svo ljóst er að á þeim tíma var samtökunum ljóst að slík þjónusta rúmaðist ekki innan gildandi þjónustusamningsins.

Nú er málið komið inn á borð Landlæknis, Héraðssaksóknara og Persónuverndar og mun stjórn SÁÁ funda vegna málsins á fimmtudaginn.