Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um endurgreiðslu á kostnaði við talþjálfun erlendis. Um er að ræða dreng en foreldrar drengsins gáfust upp á löngum biðlistum hér á landi og fóru með hann erlendis til að leita eftir talþjálfun. Hafði fjölskyldan óskað eftir fyrir fram samþykki frá Sjúkratryggingum áður en haldið var utan en beið ekki eftir því þegar henni var tjáð að jafn löng bið væri eftir slíku samþykki og þjónustunni sem drengurinn þurfti á að halda. Situr fjölskyldan því uppi með háan kostnað en allt sparifé hennar fór í að greiða fyrir meðferðina og ferðin vegna hennar kostaði fjölskylduföðurinn vinnuna.
Sótt var um endurgreiðsluna frá Sjúkratryggingum í lok síðasta árs. Umsókninni var synjað í apríl 2024 á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar tækju ekki þátt í greiðslum vegna skipulagðrar læknismeðferðar utan EES-svæðisins án fyrir fram samþykkis stofnunarinnar.
Það hefur verið afmáð úr úrskurðinum til hvaða lands fjölskyldan hélt til að fá þjónustuna fyrir drenginn.
Fjölskyldan kærði ákvörðunina til nefndarinnar í júlí. Úrskurðurinn var kveðinn upp 20. nóvember en ekki birtur á vef Stjórnarráðsins fyrr en fyrir nokkrum dögum.
Í kæru fjölskyldunnar var óskað eftir því að tekið yrði tillit til aðstæðna hennar í heild.
Í kærunni greindi faðir drengsins frá því að farið hefði að bera á seinkun í málþroska og eðlilegum þroska hjá drengnum en aldur hans hefur verið afmáður úr úrskurðinum.
Árið 2021 leitaði fjölskyldan eftir aðstoð talmeinafræðinga og sálfræðinga en margir biðlistar voru það langir að ekki var tekið við nýjum sjúklingum.
Í kærunni segir að eftir næstum ár af hegðun sem hafi líkst einhverfu hafi, með aðkomu leikskóla drengsins, farið fram mat hjá sálfræðingi. Skýrsla hans, sem hafi borist árið 2022, hafi verið samþykkt af Ráðgjafar- og greiningarstöð með þeim fyrirvara að ekki yrði unnt að fá formlega greiningu fyrr en árið 2025.
Þar sem tjáskipti og hegðun drengsins hafi versnað og biðlistarnir lengst hafi fjölskyldan haft samband við þær deildir Sjúkratrygginga Íslands sem sjái um þjálfunarmál og alþjóðamál til að fá leiðbeiningar um hvernig unnt væri að fá meðferð, greiningu eða að minnsta kosti viðtal erlendis. Þau hafi verið upplýst um það að til þess að fá fyrir fram samþykki þyrfti að liggja fyrir vottorð með formlegri greiningu, sem eins og áður segir heilbrigðiskerfið gat ekki gefið út fyrr en árið 2025.
Í kærunni segir að fjölskyldan hafi ákveðið að bíða ekki og fara erlendis til að tryggja greiningu og faglegan stuðning fyrir drenginn til að fá nauðsynleg verkfæri honum til stuðnings í daglegu lífi.
Eftir að hafa fengið formlega greiningu og meðferð hjá taugasérfræðingum, sálfræðingum, iðjuþjálfurum og talmeinafræðingum erlendis hafi faðir drengsins haft samband við alþjóðadeild Sjúkratrygginga Íslands á ný til að útskýra stöðuna og óska eftir lágmarksaðstoð við útgjöld vegna ferðarinnar og meðferðarinnar. Til að fjármagna þessa ferð hafi fjölskyldan notað allt sparifé sitt og faðirinn tekið langt leyfi frá vinnu og loks misst hana á meðan á dvölinni erlendis stóð.
Það hafi ekki verið möguleiki að sækja um fyrir fram samþykki þar sem íslenska heilbrigðiskerfið sé mettað og þau annars þurft að bíða í þrjú ár án þess að drengurinn fengi nokkra meðferð.
Segir enn fremur í kærunni að hvaða heilbrigðisstarfsmaður sem er viti að snemmtæk íhlutun hjá börnum sé lífsnauðsynleg fyrir þroska þeirra. Það sé átakanlegt að verða vitni að því að barn, sem hætti að nota orð daglega, nái ekki augnsambandi, bregðist hvorki við nafninu sínu né gefi til kynna óþægindi, þurfi formlega greiningu til að fá stuðning, örvun og meiri athygli en að biðin sé að minnsta kosti tvö ár.
Sagði í kærunni að fjölskyldunni hefði verið gert ómögulegt að fylgja ákvæðum laga um sjúkratryggingar sem kveða á um að leita verði samþykkis fyrir fram vegna greiðsluþátttöku í læknismeðferð utan EES-svæðisins.
Drengurinn er samkvæmt kærunni í fjarmeðferð um þessar mundir en tekið er fram að óskað sé aðeins eftir endurgreiðslu á kostnaði við meðferðina sjálfa og flugfargjöld.
Í andsvörum Sjúkratrygginga Íslands var vísað í ákvæði laga um sjúkratryggingar þar sem fram kemur að ekki sé greitt fyrir meðferð í landi utan EES án fyrir fram samþykkis nema að um sé að ræða meðferð sem reynst hafi nauðsynleg á meðan ferðalagi hafi staðið. Það eigi ekki við í þessu tilfelli þar sem um hafi verið að ræða fyrir fram ákveðna meðferð. Fjölskyldunni hafi verið leiðbeint um að hún gæti leitað eftir þjónustu í landi innan EES og hefði rétt á endurgreiðslu vegna þessa. Hún hafi hins vegar leitað til lands sem sé utan EES og því sé Sjúkratryggingum ekki heimilt að taka þátt í greiðslum vegna meðferðarinnar.
Í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála segir að hún sé meðal annars skipuð lækni. Nefndin telji ljóst af gögnum málsins að ekki hafi verið brýn þörf á læknismeðferð erlendis af þeim ástæðum að ekki hafi verið hægt að veita hana hérlendis. Ljóst sé einnig að um fyrir fram ákveðna meðferð hafi verið að ræða og að hún hafi farið fram utan EES. Í ljósi alls þessa sé ekki heimild til staðar í lögum fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að taka þátt í kostnaði við talþjálfun drengsins.
Ekki er í röksemdum nefndarinnar minnst á þá miklu bið eftir meðferð hér á landi sem fjölskyldan stóð frammi fyrir. Ljóst er að niðurstaða nefndarinnar um að ekki hafi verið um brýna þörf að ræða fyrir þjónustu sem ekki hafi verið í boði hér á landi fer ekki saman við það sem fram kemur í kæru fjölskyldunnar um að drengurinn hafi ekki getað beðið í næstum þrjú ár eftir þeirri þjónustu sem hann þurfti á að halda eins og raunin var, hefði hún ekki leitað eftir meðferð fyrir drenginn erlendis. Hvort mögulegt hafi verið að leita til lands sem tilheyrir EES-svæðinu kemur hins vegar ekki fram í úrskurðinum.
