Þórarinn Guðnason hjartalæknir er nýkjörinn formaður Læknafélags Reykjavíkur. Félagið fer með samningamál sérfræðilækna en rammasamningur Sjúkratrygginga Íslansd sem flestir sérfræðilæknar á stofu starfa eftir rennur út í lok ársins. Nokkur styr hefur staðið um lokun Sjúkratrygginga á samningnum samkvæmt tilmælum frá Heilbrigðisráðuneytinu. Svandís Svavarsdóttir heilbrigðisráðherra boðaði breytingar í viðtali við DV skömmu eftir kosningar og sagði að það yrði ekki einkavætt á sinni vakt.
DV spurði Þórarinn út í þessa deilu og hver yrðu næstu skref af hálfu sérfræðilækna.
„Mér finnst mjög mikilvægt að það verði breið samstaða í þjóðfélaginu um þær breytingar sem augljóslega eru framundan. Því miður virðist hins vegar stefna í aðra átt, þ.e. verulega stefnubreytingu í heilbrigðismálum án aðkomu fagstétta, almennings og sjúklingasamtaka. Í stað blandaðs kerfis ríkisrekstrar og sjálfstæðs rekstrar, t.d. á borð við Krabbameinsfélagsins, SÁÁ, ýmissa góðgerðarsamtaka, samvinnufyrirtækja í eigu starfsfólks á borð við t.d. Orkuhúsið, læknastofur í Glæsibæ, Lágmúla eða Mjódd og sjálfstæðar stofur ýmissa einstakra sérfræðilækna stefnir í ríkisvæðingu alls heilbrigðiskerfisins,“ segir Þórarinn. „Í stað góðs aðgengis og ódýrrar og vinsællar þjónustu stefnir í alltumlykjandi ríkisrekstrarkerfi sem er dýrara og með skertu valfrelsi sjúklinganna til að velja sér lækni og aðeins einum vinnustað fyrir sérfræðilækna í landinu með ýmsum vandamálum sem því getur fylgt, m.a. landflótta lækna.“
Það heyrist greinilega á honum að hann er ekki hrifinn af tilhugsuninni að öll heilbrigðisþjónusta sé á vegum ríkisins. „Þegar svo mikilvægt kerfi sem heilbrigðiskerfið er endurskipulagt þarf að gera breytingarnar á grunni réttra talna og raka en ekki út frá tilfinningum eða harðri pólitískri skoðun. Við þurfum langtíma stefnu í heilbrigðismálum sem litast ekki um of af pólitík hægri, vinstri, upp eða niður. Við þurfum ekki harðar stefnur, sem hinn vængurinn kemur sífellt og snýr á haus þegar völdum er náð. Það verður sérlega erfitt þegar skiptin verðs svo ör sem á síðustu árum og öngþveiti getur orðið afleiðingin ef við förum ekki gætilega. Það verður engin sátt um stefnu frá ráðuneytinu sem er skrifuð af aðstoðarmanni ráðherra sem hefur fengið hálfa læknastéttina upp á móti sér,“ segir Þórarinn og vísar til Birgis Jakobssonar, fyrrverandi landlæknis sem móðgaði marga sérfræðilækna með fullyrðingum um að hér á landi væru stundaðar oflækningar.
„Við erum að tala um stefnu sem byggir einungis á stefnuskrá Vinstri grænna og röngum gögnum um vilja þjóðarinnar sem greitt var fyrir af BSRB, væntanlega til að styðja við ríkisrekstur í heilbrigðiskerfinu. Til mótvægis bendi ég að að það var heldur ekki sátt þegar sumir töldu að fyrir dyrum stæði fyrirtækjavæðing heilbrigðisþjónustunnar í tíð fyrri ríkisstjórna.“ Þórarinn gefur lítið fyrir kannanir sem sýna andstöðu þjóðarinnar við einkarekna heilbrigðisþjónustu. „Þjóðin vill hófsemd og blandað kerfi ekki öfga hægri eða vinstri. Ekki annað hvort fjármagnsvæðingu eða ríkisvæðingu. Um þetta liggja fyrir tölur en þjóðinni er ekki sagt frá því heldur er henni sagt ósatt um niðurstöður fyrrnefndrar könnunar fyrir BSRB sem gerð var 2015 af Félagsvísindastofnun. Niðurstöðurnar hafa verið kynntar á þingum en þar kom í ljós að meira en 60% þjóðarinnar vildi hafa stofur sérfræðilækna eins og þær eru í dag. Í sömu könnun vildu 54% hafa tannlækna áfram á stofum sínum en vissulega vildu yfir 80% að spítalar væru í ríkisrekstri, nokkuð sem enginn deilir um og ég held að Íslendingar séu sammála um. En þessar niðurstöður eru ekki birtar almenningi, aðeins þær sem snúa að spítölum og það svo látið líta út fyrir að eigi við allt kerfið. Heilu stjórnmálaflokkarnir virðast svo hafa kokgleypt áróðurinn.“
Hver er staðan í heilbrigðismálum undir núverandi stjórn?
„Við sérfræðilæknar viljum koma að mótun þessarar heilbrigðisstefnu fyrir landið sem verður vonandi gerð á næstu mánuðum. Stjórnir Læknafélags Reykjavíkur og Læknafélags Íslands hafa lýst sig reiðubúnar til þeirrar vinnu með öðru góðu fólki. Of sjaldan hefur sérþekking lækna á heilbrigðiskerfinu komist vel að borði slíkrar stefnumótunar. Fyrsta skrefið til að geta bætt kerfið er samt að byrja að bæta fjármunum í heilbrigðisþjónustuna almennt. Ríkið hér á landi er aðeins að leggja milli 7-8% af landsframleiðslunni í heilbrigðiskerfið meðan nágrannaþjóðirnar eru með 9-11%. Það vantar því uppá 20-25 % til að ná sama hlutfalli og þessar þjóðir sem eru t.d. nágrannaþjóðirnar á Norðurlöndunum. Þessir fjármunir þurfa að fara í sérfræðiþjónustuna, heilsugæsluna og spítalana. Það má ekki undanskilja neina þessara grunnstoða hins opinbera heilbrigðiskerfis.“
Það heyrist á honum að hann hrylli við tilhugsuninni að breytt verði um stefnu eftir hverjar kosningar. „Ég segi stundum að heilbrigðiskerfið er of mikilvægt til að það sé hægt að treysta stjórnmálamönnunum fyrir því einum. Þá á ég við þetta og að stjórn heilbrigðisstofnananna bæði út um landið en líka Landspítali og Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins og ekki síst Sjúkratryggingar Íslands þurfa að fá sjálfstæði frá pólitíkinni. Stjórnendur þeirra þurfa að svara stjórn sinna stofnana en ekki að vera undir boðvaldi ráðherra, sem ætti þá ekki heldur að ráða þá. Ráðherra gæti þá skipt sínu fólki úr þessum stjórnum en þar sætu líka fulltrúar fagfólksins, almennings og sjúkling en ekki bara pólitíkusar.“
Sem dæmi um samtök sem gætu komið að vinnunni nefnir Þórarinn að sjúklingar gætu stofnað landssamtök sem yrði þá öflugur málssvari. Mikilvægt sé að það sé alltaf horft á heilbrigðiskerfið frá sjónarhóli þeirra sem nota þjónustuna, ekki þá sem veita hana eða greiða fyrir hana. „Og þessi stefna þarf að vera þannig að henni verði ekki kastað í ruslið við næstu stjórnarskipti. Ég held að þjóðin hafi verið hrædd um að verið væri að draga kerfið of langt til hægri með einkasjúkrahúsum hér fyrir tveimur árum en nú óttast meirihluti landsmanna að verið sé að ríkisvæða allt kerfið og fara í hinar öfgarnar. Staðreyndin er að flestir Íslendingar vilja einfaldlega það blandaða og góða kerfi sem við höfum í dag.“
„Svo vilja langflestir landsmenn að það verði sett meira fé í heilbrigðiskerfið svo hægt sé að sníða þá vankanta af sem eru á því. Bæta húsnæðið, borga betri laun og kaupa ný tæki áður en þarf að gera við gömlu tækin með því að kaupa varahluti á E-Bay eða með því að lagfæra þau með límbandi. Með svona sátt myndu allir vita hvert ferðinni væri heitið til langs tíma og það myndi gefa færi á þróun og bættri nýtingu fjármuna. Þá aukast líkurnar á að við gætum haldið efsta sætinu meðal þjóða heims í gæðum og aðgengi heilbrigðisþjónustu þar sem við sitjum nú samkvæmt nýrri fræðigrein í læknisfræðitímaritinu Lancet.“
Þórarinn segir að lokun heilbrigðisráðuneytisins inn á rammasamning Sjúkratrygginga Íslands gangi þvert á þau markmið. Með því að loka samningnum sé verið að loka landinu fyrir nýjum læknum og nýrri þekkingu. „Læknar geta ekki flutt aftur heim úr sérnámi og biðlistar lengjast. Nýliðun í læknastéttinni er úrslitaatriði fyrir framþróun í heilbrigðiskerfinu og það að stöðva nýliðun sérfræðilækna brýtur saminginn og er bæði óþolandi og í raun mjög hættuleg aðgerð.“
„Ráðherra hefur brotið samninga og landslög með því að skipa Sjúkratryggingum að loka samningnum og hefur líka brotið gegn góðum stjórnsýslureglum bæði með þessu og að úrskurða svo sjálft í eigin sök þegar þessi embættisfærsla er kærð. Ráherra hefur líka beitt ráðherraræði sem er vond stjórnsýsla. Ég geri skýlausa kröfu á heilbrigðisyfirvöld að þau standi við gerða samninga og vandi stjórnsýsluna. Hegðun ráðamanna í þessu efni hefur rýrt traust lækna á heilbrigðisráðuneytinu og rýrt traust á ríkisvaldinu og stjórnsýslunni og er ekki til þess fallið að stuðla að framþróun.“
Hvað áhrif hefur ákvörðun ráðuneytisins á nýliðun lækna hér á landi?
„Samningar Læknafélags Reykjavíkur og Sjúkratrygginga Íslands kveða mjög skýrt á um samráð þegar sérfræðilæknar vilja komast með rekstur sinn og þjónustu inn á samninginn. Þá ber að skoða þörfina fyrir viðkomandi þjónustu, meðal annars með tilliti til eftirspurnar frá sjúklingum, nauðsynlegrar nýliðunar, verðmæti nýrrar þekkingar o.s.frv. Stjórnvöld hafa þverbrotið ákvæðin um slíkt samráð með einhliða lokun í meira en tvö ár, sem í raun er ígildi þess að læsa sérfræðiþekkinguna úti í orðsins fyllstu merkingu. Þrír síðustu heilbrigðisráðherrar hafa lokað samningnum. Á sama tíma hefur meðalaldur sérfræðilækna á stofu hækkað upp undi 60 ár og í sumum greinum er hann yfir 70 ár. Á sama tíma eru ungir og vel menntaðir læknar einfaldlega læstir úti og jafnvel svo lengi að þeir snúa ekki aftur heim heldur ílengjast með fjölskyldur sínar erlendis. Í því er enginn sparnaður fólginn til lengdar en afleiðingarnar hins vegar augljós stöðnun. Við þetta ástand verður varla unað. Ráðherra verður að ákveða hvort hann vill semja eða ekki og ef ekki þurfum við bara að fara að undirbúa sjúklingana okkar, starfsfólk og fyrirtækin okkar undir það að vera fyrir utan samning.“
Hverjir eru kostirnir við að starfa á einkastofu utan spítalans?
„Sérfræðilæknar á stofu sinna um 500 þúsund sjúklingaheimsóknum á ári en það er álíka mikið og göngudeildir spítalans og heilsugæslunnar gera samanlagt. Með samningum Sjúkratrygginga Íslands við stofulæknana eru SÍ í raun orðnar næststærsta heilbrigðisstofnun landsins,“ segir Þórarinn og bætir við. „Það er mikil kostnaðarvitund í starfsemi stofulækna. Við þekkjum kostnað við einstakar aðgerðir nánast upp á hvern bómullarhnoðra eða heftiplástur og samningarnir við SÍ endurspegla það. Í samanburði við nágrannalöndin er þjónusta stofulæknanna mjög ódýr og við teljum okkur einnig vera það í samanburði við göngudeildir spítalanna og heilsugæsluna.“
Þórarinn segir aukninguna á starfsemi á stofum vera alþjóðlega þróun sem stafi fyrst og fremst af tækniframförum. Þar að auki sé slík starfsemi sveigjanleg og geti tekið við auknum verkefnum þegar þarf að leggja öðrum þáttum kerfisins lið.
„Við segjum stundum að stofulæknar hafi bjargað heilbrigðiskerfinu í kreppunni eftir fjármálahrunið. Ríkisrekni hluti kerfisins spítalarnir og heilsugæslan drógu saman seglin með því m.a. að stytta vinnutímann en veikindi fólks og eftirspurn eftir þjónustunni minnkaði hins vegar ekki. Stofulæknarnir lengdu einfaldlega dagana sína og stóðu vaktina þannig að kerfið færi ekki algjörlega á hliðina. Þeir ráða tíma sínum sjálfir og sá sveigjanleiki skipti sköpum í heilbrigðisþjónustunni á þessum tíma. Um það er ekki deilt.“
Hver er framtíðarþróun sjúkrahúsa almennt?
„Það er alþjóðleg þróun að aðgerðir og læknismeðferðir flytjast í vaxandi mæli út af spítölum. Þjónustan flyst á göngudeildir, dagdeildir eða á stofur úti í bæ. Tækniframfarir og þekking gera þetta kleift og við eigum að fagna þessu en ekki vinna á móti því. Þessar framfarir munu leiða af sér umtalsverðan sparnað og gera fleirum kleift að fá nauðsynlega heilbrigðisþjónustu og aðgerðir. Þetta er eina leiðin fyrir okkur til að takast á við öldrun þjóðarinnar sem við stöndum frammi fyrir og ná þeim sparnaði og framleiðniaukningu sem verður að koma til að þjóðfélagið hafi efni á bestu heilbrigðisþjónustu í framtíðinni. Við verðum að skipta um mjöðm eða víkka kransæð fljótlega eftir að sjúkdómsins verður vart og alltaf áður en fólk koðnar niður á biðlista.“
Telur hann að þróunin verði til þess að spítalar gætu orðið minni eða að minnsta kosti í verulega breyttri mynd í framtíðinni þar sem flestu sé hægt að sinna á dagdeild, göngudeild eða á stofu. „Þegar þetta gerist þurfa aðrir hlutar kerfisins að bregðast við og aðlögun þarf að gerast varðandi t.d. menntun læknanema og sérnámslækna með aukinni kennslu á stofum og heilsugæslu. Eins þarf aðhald, eftirlit og gæði í öllum þáttum heilbrigðiskerfisins og þar er LR nú að ganga fram fyrir skjöldu og ætlar að styðja við félagsmenn í gæða- og þróunarvinnu og nota þær upplýsingar til að bæta kerfið.“
Getur þessi þjónusta ekki færst inn á Landspítalann?
„Það er að mínu viti rangt sem ráðherra heilbrigðismála hefur haldið fram að Landspítalinn geti tekið við þjónustu sérfræðilækna, sérstaklega miðað við núverandi aðstæður. Spítalinn er þegar genginn upp að hnjám með núverandi verkefni. Mikilvægara er að Landspítalinn fái frið, fjármagn, stuðning og eftirfylgni til að geta sinnt vel þeim verkefnum sem verða að vera inni á spítalanum. Heilbrigðisyfirvöld eru að róa á móti straumnum með þessari ríkisvæðingu rekstrarins á nákvæmlega sama tíma og þróunin í kringum okkur er í þveröfuga átt.“
Hvert stefnir þá heilbrigðiskerfið núna og hvert er útlitið fyrir sjúklingana?
„Þjónusta sjálfstætt starfandi sérfræðilækna er hluti hins opinbera heilbrigðiskerfis enda fjármagnað að 70-80% með fjárframlögum ríkisins, það er alveg óumdeilt. Það mætti jafnvel að kalla Sjúkratryggingar Íslands „Tíundu heilbrigðisstofnunina“, og hún er reyndar þá næststærsta heilbrigðisstofnunin á landinu. Hinar eru Landspítalinn, Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins og heilbrigðisstofnanirnar á landsbyggðinni. Þessari miklu starfsemi sérfræðilæknanna verður ekki sinnt annarsstaðar fyrirvaralaust. Fyrst yrði að byggja upp kerfi sem á að taka við. Það vantar þekkingu á heilbrigðiskerfinu og skilning á hvernig þetta virkar á gólfinu ef menn halda að heilsugæslan og spítalarnir geti sinnt þessari þjónustu og óhætt sé að loka á stofurekstur sérfræðilækna.“
Svandís Svavarsdóttir heilbrigðisráðherra hefur lýst því yfir að samningurinn við sérfræðilækna verði ekki framlengdur í óbreyttri mynd. Þórarinn segir þá tvennt vera í stöðunni. „Það er annars vegar að semja á breyttum forsendum eða einfaldlega að sérfræðilæknar vinni utan samnings um greiðsluþátttöku ríkisins og sjúklingarnir sæki sér endurgreiðslu í samræmi við sjúkratryggingar landsmanna. Fyrir stóran hluta sérfræðilæknanna er seinni valkosturinn ekki endilega slæmur en hann er það að mínu viti fyrir alla sjúklingana.“
Þórarinn segir óvissuna óþolandi. „Við höfum sent bænarskjöl og reynt að fara samningaleiðina, við höfum kært til héraðsdóms, reynt samtöl við SÍ og samtöl við landlækni og við höfum reynt að þoka málum áfram með viðtölum við þrjá heilbrigðisráðherra á allra síðustu árum. Ekkert hefur gengið og á sama tíma hafa samningar og stjórnsýslureglur verið brotnar svo ekki myndi ekki þola dagsljós á hinum Norðurlöndunum. Vinnubrögðin yrðu kölluð ráðherraræði og sennilega leiða til afsagnar ráðherra. Hér heima bítur hins vegar Heilbrigðisráðuneytið höfuðið af skömminni með því að úrskurða sjálft um réttmæti þess að Sjúkratryggingar Íslands hafa farið að fyrirmælum ráðuneytisins. Forstjóri SÍ heldur því sjálfur fram að framganga ráðuneytisins sé til viðbótar við svik á gerðum samningum beinlínis brot á landslögum. Ætli ráðuneytið vilji ekki hafa síðasta orðið líka í þeim efnum? Þetta er stjórnsýsla sem hvergi myndi líðast nema í þjóðfélögum sem við viljum ekki bera okkur saman við og þá þjóðfélögum þar sem spilling þrífst.“
Telur hann að aukin ríkisvæðing muni leiða af sér tvöfalt heilbrigðiskerfi. „Við erum að nálgast fyrirkomulag sem í raun er ekki annað en tvöfalt heilbrigðiskerfi þar sem hinir efnameiri kaupa sig fram fyrir biðlista og sneiða hjá þyngslalegu og oft á tíðum óþörfu tilvísanakerfi. Þetta mikla kappsmál ráðherrans að ríkisvæða sem allra mest af rekstri hins opinbera heilbrigðiskerfis er að kosta sjúklingana bæði mikla óvissu og langa bið eftir þjónustu. Við erum líka að nálgast einhverskonar kvótavæðingu sérfræðiþjónustunnar þar sem læknar á samningi eignast kvóta sem þeir geta svo selt unga fólkinu sem vill koma heim. Það er erfitt að ímynda sér að slíkt myndi hugnast þjóðinni og sérfræðilæknar hafa engan áhuga á slíkri óheillaþróun,“ segir Þórarinn. Hann er harðorður í garð ráðherra. „Við erum í dag að reka heilbrigðiskerfi sem alþjóðlegar samanburðarrannsóknir benda til að sé á meðal þeirra allra bestu í heimi. Það er þess vegna með ólíkindum að sjá þennan einbeitta vilja ráðherrans til að skera kerfið algjörlega upp til þess að ríkisvæða reksturinn í stórauknum mæli. Ég hef áður sagt að þetta er svolítið eins og að ætla að takast á við inngróna tánögl með því að taka fótinn af við ökkla. Svoleiðis bara gerir maður ekki.“
